Smrť má v živote čestné miesto

Smrť očakáva každú živú bytosť. Obvykle sa viac obávame neznámeho, ale to, že dnes o smrti a umieraní vieme stále viac a viac, nezmenšuje náš strach z nich. Dávne mýty často rozprávajú o ľuďoch, ktorí žili stovky rokov. Rozprávajú o nich v dobrom a obdivne. Kresťanstvo nám sľubuje nesmrteľnosť zaplatenú jednak životom podľa pravidiel a jednak samotnou smrťou. A väčšina z nás v tom nenachádza útechu. Život chceme prežiť čím lepšie a čím dlhšie. Láka nás nesmrteľnosť bez predošlého utrpenia a smrti. Stáročia sa ju bohatí, mocní alebo talentovaní pokúšali dosiahnuť aspoň symbolicky. Stavali si domnelo i skutočne nesmrteľné — nezničiteľné pomníky prostredníctvom svojho diela. Vznikli skvelé umelecké diela aj ohavnosti, ktoré zničili priestor nášho života prakticky i esteticky. Vznikajú stále.

Prekonať nástrahy

Život vždy bol ťažkým a riskantným podujatím. Pred sto rokmi bol priemerný ľudský vek v USA približne 47 rokov — tam mali už v tom čase dobré štatistiky a ani územie štátu, ani štátne zriadenie sa na rozdiel od našich končín za posledných sto rokov zásadne nemenili. Dnes je to 77 rokov. Úspech medicíny dvadsiateho storočia. Zdvojnásobenie priemernej dĺžky života za púhych sto rokov sa zdá byť dobrým krokom k potenciálnej nesmrteľnosti. Nie je to však výsledok skutočného predlžovania ľudského veku. Človek sa mohol dožiť osemdesiatky, občas i stovky, už pred stáročiami a medzi osemdesiatkou a deväťdesiatkou zomierajú dlhovekí aj dnes. V priebehu dvadsiateho storočia lekári neposunuli hranicu očakávateľného dožitia. Podarilo sa im nájsť účinné prostriedky, ako prekonať nástrahy, ktoré na ceste k magickej stovke stretneme. A mnohí túžia využiť ich pre seba alebo blízkych a odsunúť koniec života tak ďaleko, ako sa len dá.

Predovšetkým sa počas dvadsiateho storočia podarilo významne znížiť detskú úmrtnosť. V roku 1900 zomrelo v USA 15 % detí ešte pred zavŕšením prvého roku života. Dnes je to menej než 1 %. Medzi dvoma svetovými vojnami sa zlepšila hygiena, zásobovanie čistou vodou i odvádzanie odpadových vôd. V druhej polovici dvadsiateho storočia sa rozšírili čističky odpadových vôd. To znížilo až zlikvidovalo množstvo nákaz, ktoré ak aj priamo nezabíjali, tak aspoň významne oslabovali organizmus. V roku 1929 Alexander Fleming objavil penicilín. Počas druhej svetovej vojny sa začal využívať v lekárskej praxi. Začala éra antibiotík. Umožnili úspešne liečiť bakteriálne ochorenia i zlepšiť ošetrovanie a doliečovanie úrazov. Zavedenie hromadného očkovania umožnilo vysporiadať sa s nákazami ako čierny kašeľ, obrna alebo kiahne.

Technicky a finančne náročné

Prvých šesťdesiat až sedemdesiat rokov dvadsiateho storočia bolo érou víťazstiev medicíny, ktoré boli relatívne lacné a vo vyspelých krajinách západnej civilizácie sa stávali čoskoro po svojom objave a overení dostupnými pre väčšinu. V druhej polovici dvadsiateho storočia medicína ale objavovala sofistikované liečebné postupy, ktoré vyžadovali buďto drahé prístroje, alebo drahé lieky, alebo oboje. Súčasne sme si zvykli na existenciu všeobecného zdravotného poistenia, ktoré aspoň na papieri zaručuje viac-menej rovnaký prístup všetkých občanov k rovnako kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti.

V druhej polovici dvadsiateho storočia sa začala rozvíjať transplantačná medicína. V roku 1954 lekári po prvýkrát úspešne transplantovali ľadvinu, v roku 1967 srdce. Transplantácia orgánov umožňuje predĺžiť život pacientom, ktorých nevieme inak liečiť. V USA je dnes, keď píšem tento článok, 90 946 registrovaných čakateľov na transplantáciu orgánu. Niektorí z nich sa vhodného orgánu nedočkajú. S budúcim darcom musia mať mnohé spoločné znaky, aby ich organizmus nový orgán prijal. Niekedy je to aj vec výberu, ktorý musí lekár urobiť. Má darovaný orgán a má viac, ako jedného vhodného príjemcu. Vtedy musí rozhodnúť, komu život predĺži a komu už nie. A to je situácia, akú si neradi pripúšťame. Medicína nedokáže poskytnúť rovnaké ošetrenie všetkým pacientom, pretože jej zdroje sú obmedzené. Transplantácie vyžadujú dobré technické vybavenie, dobre vyškolených špecialistov a orgány, ktoré možno transplantovať. Darovanie orgánov regulujú zákony. Náš západný svet má niekoľko zásadných požiadaviek. U budúceho darcu musí lekár konštatovať mozgovú smrť. Výnimkou je darovanie orgánov, ktoré nie sú pre život darcu nevyhnutné — napríklad bez jednej ľadviny darca môže prežiť. Darovanie nesmie byť zaplatené — to má vylúčiť kupčenie s orgánmi. Predĺženie života možno darovať, nemožno si ho legálne kúpiť. Napriek tomu sa mnohí ľudia potenciálneho obchodu s orgánmi boja. V niektorých štátoch treba urobiť rozhodnutie o darovaní tým, že sa človek prihlási do registra darcov. Poznám ľudí, ktorí by to neurobili zo strachu, že by si niekto mohol vyhľadať ich údaje a objednať ich smrť. Register darcov má Nemecko, Holandsko, USA alebo Japonsko. V iných štátoch je každý automaticky považovaný za darcu orgánov a musí vyplniť prehlásenie, že si neželá, aby v prípade náhlej smrti boli jeho orgány použité na transplantáciu. Takýto zákon platí na Slovensku, v Rakúsku, Belgicku, Slovinsku, Luxembursku i v Čechách.

Nedostatok ľudských orgánov na transplantácie zrejme v priebehu niekoľkých rokov bude možné kompenzovať transplantáciou zvieracích, pravdepodobne prevažne prasačích orgánov. Majú vhodnú veľkosť a súčasný výskum sa snaží — s čiastkovými úspechmi — prasce geneticky modifikovať tak, aby ich orgány nevyvolávali u ľudí imunitnú reakciu. Ak sa to podarí, bude limitujúcim prvkom transplantácií už iba materiálne zázemie zdravotného systému tej ktorej krajiny. Napríklad cena jednej transplantácie pečene sa pohybuje od 1,5 do 3 miliónov slovenských korún, cena transplantácie obličky je temer pol milióna korún.

Dnes dokáže medicína nahradiť mnohé zlyhávajúce orgány prístrojmi. Jednoduchším prípadom je dialýza, ktorá nahradzuje zlyhávajúce ľadviny. Je to však metóda technicky a finančne náročná. Pre chudobnejšie spomedzi bohatých štátov, teda pre štáty ako je Slovensko, predstavuje preto problém a nedokážu ju poskytovať v rozsahu, v akom by bola potrebná. A to opäť znamená nutnosť vytvárať hierarchie pacientov a rozhodovať, komu a v akom rozsahu bude poskytnutá.

Na prístrojoch

Moderná lekárska technika umožňuje zasahovať pri veľmi vážnych akútnych ochoreniach, ako je infarkt, mozgová mŕtvica alebo komplikované úrazy a previesť dočasne zodpovednosť za udržovanie tela v žijúcom stave na súbor sofistikovaných prístrojov. Niekedy to vedie k zotaveniu, vyliečeniu, návratu do života. Inokedy nie. A pacienta v kóme možno udržovať v stave pretrvávajúceho tela celé roky. V niektorých ľuďoch to vyvoláva ilúziu, že smrť nie je nevyhnutná, je výsledkom dobrovoľného rozhodnutia, ktoré možno neobmedzene odkladať. Minulý rok bol v západnom svete široko a emotívne diskutovaný prípad Teri Schiavo. Mladá žena upadla v roku 1990 do kómy. Jej stav bol viac-menej ustálený a nedobrý. Vyšetrenia naznačovali rozsiahle poškodenie mozgu. Samotné telo malo zdravotné problémy, ale nie problémy život ohrozujúce. Rodičia ho chceli takto udržovať naďalej. Jej manžel žiadal, aby ukončili niektoré postupy, ktoré jej telo udržiavali. Konkrétne aby zastavili umelú výživu. 18. marca jej odpojili vyživovaciu trubicu. 31. marca zomrela. Následná pitva potvrdila, že jej mozog bol sčasti odumretý a presvedčenie jej rodičov, že reaguje na ich podnety, spoznáva ich a cíti radosť, bolo nesprávne.

Podobné prípady musia lekári a bioetici riešiť čoraz častejšie. Vďaka rozvoju medicíny pacient prekoná akútnu situáciu, v ktorej by pred 50 rokmi zomrel, a dostáva sa do stavu, v ktorom je závislý na prístrojoch. Mnohí sa preberú po pár dňoch, týždňoch, mesiacoch. Situácia tých, ktorí zostávajú napojení na prístroje roky, je len ťažko riešiteľná. Treba rozhodnúť, či je možné život podporujúce prístroje odpojiť. Predovšetkým sa ale musíme dohodnúť, kto má právo rozhodovať.

Druhá polovica dvadsiateho storočia priniesla veľmi výrazný nárast životnej úrovne krajín tzv. západnej civilizácie, sprevádzaný rastom úrovne vzdelania. Oboje umožnilo rozširovanie ponímania ľudských práv do nových oblastí. Vznikla i Charta práv pacienta. Je prijatá na úrovni Európskej únie, mnohé členské štáty vrátane Slovenska majú i svoje národné charty. Lekár má pacienta rešpektovať ako klienta, ktorý má právo vedieť, čo sa s ním deje, aké má možnosti, čo pre neho možné liečebné postupy znamenajú. Všetci pacienti majú právo na rovnaký prístup k zdravotnej starostlivosti, ktorá má mať vysokú profesionálnu úroveň, využíva modernú techniku, ale súčasne uplatňuje dôstojný, etický a humánny prístup k pacientovi. Súčasne však Charta práv pacienta (tá slovenská) dodáva: zdravotnícke služby musia byť dostupné … podľa finančných, ľudských a materiálnych zdrojov v spoločnosti. Z hľadiska možností modernej medicíny narážame na dva problémy: rovnaký prístup k rovnako kvalitnej liečebnej starostlivosti a možnosť odstúpenia od život predlžujúcej starostlivosti. Honba za stále sofistikovanejším výkonom zdravotnej starostlivosti znamená honbu za stále vyšším rozpočtom pre rezort zdravotníctva a teda za stále vyšším poistným. Vyspelé západné štáty, aj tie bohaté, už tušia, že sa blížia k hranici možného. Dnes hľadáme spôsoby reformy zdravotníctva. Často sa v tejto súvislosti spomína samoregulačná schopnosť trhu a finančná spoluúčasť pacientov. To všetko v záujme stále dômyselnejších liečebných postupov. Dá sa však ísť aj iným smerom.

Hospice — iná cesta

Odpovede na niektoré otázky modernej medicíny sa nám ponúkajú už zopár storočí.

Stredoveký moslimský učenec a lekár Ibn Sina, ktorého meno je dnes známe skôr v prepise Avicena, tvrdil, že „…umenie udržiavania zdravia nie je umením stáleho odvracania smrti… je to umenie prevádzania tela cez jeho prirodzené údobie žitia“. Avicena žil v rokoch 990—1037 v dnešnom Iráne. Tvrdil to, čo tvrdia aj súčasní budhistickí liečitelia, či už žijú v Mongolsku, v Indii alebo vo Švajčiarsku. Človek sa narodí, žije, starne, prekonáva choroby a napokon zomrie. Aj naša moderná literatúra píše o nesmrteľných smutne a skepticky. Ich nekončiaci život je im napokon na obtiaž, i keď ho prežívajú v dobrom zdraví. Ale na zmierenie sa so svojou smrteľnosťou potrebovali oveľa viac, než jeden ľudský život. My to musíme zvládnuť rýchlejšie. Práve s týmto cieľom vzniklo v druhej polovici minulého storočia hospicové hnutie a v roku 1967 bol v Londýne otvorený prvý moderný hospic Svätého Krištofa.

V dvadsiatom prvom storočí už máme hospice aj v Čechách a na Slovensku. Je ich strašne málo. Ich cieľom je fundamentálne zmeniť spôsob, akým pristupujeme k umieraniu a smrti. Pracovníci hospicov ponúkajú svojim klientom úľavu od bolesti bez straty dôstojnosti, pokoj a duševnú i duchovnú útechu. Pritom je dôležité podporovať rovnako aj blízkych zomierajúceho, ktorí sa tiež potrebujú s ním rozlúčiť a akceptovať jeho stratu — nie navštevovať jeho telo 15 rokov v ilúzii, že sú a budú stále spolu, ako to robili rodičia Teri Schiavo.

Hospice poskytujú starostlivosť, fyzickú úľavu v rámci dostupných možností, ale už neliečia chorobu. To, čo poskytujú, môžeme nazvať dobrá smrť. Dobrá smrť je doslovný preklad slova eutanázia. Eutanázia vzbudzuje vášnivé debaty. Zvykneme rozlišovať smrť aktívnu a pasívnu. Pasívna znamená prerušenie poskytovania liečby. Skôr si však pod tým predstavíme prípad Teri Schiavo, ktorú prestali umelo vyživovať, než hospicovú starostlivosť. Hospicová starostlivosť je legislatívne pokrytá právom pacienta odmietnuť liečbu. Túto možnosť majú všetci pacienti, ktorí sú pri vedomí.

V praxi je touto formou eutanázie i to nevyhnutné rozhodovanie o obmedzených zdrojoch — niekomu liečbu poskytnúť môžeme, niekomu už nie. Aktívna eutanázia oproti tomu predstavuje asistovanú samovraždu. Žiadajú ju ľudia, ktorí už nechcú znášať stav, do ktorého ich choroba dostala a nedokážu ho radikálne ukončiť sami. Cítia sa nútení do utrpenia, ktoré nedokážu a nechcú znášať. Takáto forma eutanázie je zákonmi väčšiny štátov považovaná za vraždu. Legálna je vo Švajčiarsku, Holandsku a Belgicku. V Británii sa o návrhu zákona, ktorý by ju legalizoval, jedná.

Mne sa ako najlepšie riešenie javí rozširovanie služieb hospicového typu. Ponúkať ľuďom pomoc pri akceptovaní smrti vlastnej alebo blízkych, ponúkať možnosť čo najlepšie a najpokojnejšie prejsť chorobou, ktorá už dobré pokračovanie života neumožňuje.